为深化医疗保障制度改革，协同推进商业保险与医药医疗服务供给侧结构性改革，进一步完善多元支付机制支持创新药械发展，2024年1月17日，上海市大数据中心、上海市医保中心、中保科联三方共同启动上海市医保大数据创新实验室（商业保险）。同日，国家金融监督管理总局上海监管局与上海市医疗保障局签署《关于加强基本医保和商业健康保险行业监管合作备忘录》，双方将在数据共享、项目合作、联合调研等6个方面强化交流合作。此举标志着上海各方协同深化医保大数据应用，推进商业健康保险与医药医疗服务供给侧结构性改革、支持创新药械发展等方面迈入全方位、多领域、深层次的合作新阶段，将进一步提升数据惠民能力，助力更多惠民举措快速落地。
近期，国家数据局等部门印发的《“数据要素X”三年行动计划（2024—2026年）》，提出依法依规探索推进医保与商业健康保险数据融合应用，为数据赋能惠民发展指明方向。近年来，上海市医疗保障局、国家金融监督管理总局上海监管局、上海市大数据中心、上海保险交易所等部门通力配合，在多项领域开展了合作。例如，推动使用职工医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险产品，调动发挥商业保险在保民生、促消费和扩内需等方面的作用，促进上海保险业快速发展，也助力上海多层次医疗保障体系建设。2023年，新增“保险码”作为销售平台，同时丰富项目产品供给，目前该平台已上线涵盖儿童医疗、老年医疗、癌症医疗和特药保障等责任在内的30款产品。截至2023年末，个人账户相关产品累计覆盖人群近90万人次，活化医保个人账户资金4.3亿元，提供风险保障超2000亿元。又如，连续三年指导推出上海城市定制型医疗保险“沪惠保”，覆盖人群近1000万人，有超50%的医保参保人购买，已赔付约15亿元。
巧做“加法”，让更多普惠保险产品走进千家万户。相关部门将支持行业研发提供特药保障的健康保险、药物临床试验责任保险等，优化保险产品覆盖的药械清单；支持实验室基于地区脱敏诊疗数据构建多维度分析图谱，开展产品研发、服务创新和前沿课题研究，进一步丰富有效供给、完善产品谱系，满足群众个性化、多样化的保障需求，实现“应保尽保”的普惠健康。
善做“减法”，减材料减跑动提升群众理赔体验感和满意度。实验室的启动，将进一步提升医保数据在商业健康保险产品理赔过程中的应用。在个人授权基础上，投保人通过在“随申办-保险码”一码通赔平台提交申请，可以实现免材料理赔，提升理赔效率。目前沪惠保项目已实现“快赔”“主动赔”服务，快赔率达65%。
会做“乘法”，加快推动“医+药+险”生态融合发展。作为数据融通的连接枢纽点，实验室将助力生物医药产业创新发展，推动构建有序开放、高效互联的大健康生态圈，助力生物医药科研成果转化，让好药、新药加快从实验室走向诊疗室，惠及更多百姓健康。
上海市医保大数据创新实验室（商业保险），将落实《“数据要素X”三年行动计划（2024—2026年）》要求，在加强个人信息保护、严格确保数据安全前提下，充分发挥数据要素乘数效应，探索更多应用场景，赋能经济社会发展。
众智之所为，则无不成也。自2023年《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》发布以来，上海多项促进商业健康保险发展的务实举措相继落地显效。下一步，各方将秉承“协同合作、共建共享”原则，加强基本医保和商业保险行业监管合作，积极赋能保险业和生物医药产业发展，助力构建全民全程健康服务体系。
上海市医保大数据创新实验室（商业保险）是在国家金融监督管理总局上海监管局、上海市地方金融监督管理局的指导支持下，由上海市医保局、上海市大数据中心、上海保险交易所共同建设，旨在推进医保商保数据融通共享，推进商业健康保险在精算研究、产品研发、服务创新等方面的探索应用，有望成为进一步畅通“大循环”、构建“大生态”，打造全力做好金融“五篇大文章”、全面践行“人民城市”理念的样本。
